Фото (отдельным файлом прислать на Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.)
Фамилия, имя (латинскими буквами, разборчиво):
_____________________________________________________________________________________
ФИО (по-русски) _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Почтовый адрес (с индексом, разборчиво) ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Тел.(домашний/рабочий при отсутствии моб.) :
Mоб.тел: ____________________________________________________________________________
E-mail (эл.почта, разборчиво) : _________________________________________________________
Квалификационный статус : Золото Серебро Бронза (+ год присвоения) Нет (выделить или подчеркнуть):
Пример: Su Jok: золото, Моs-004-0312 2012 г.
№ сертификата Su Jok : ___________________________________________________________
№ сертификата Twist : ____________________________________________________________
№ сертификата Taiji (Sam Won Dong) : _________________________________________________
№ сертификата Smiler : ____________________________________________________________
№ сертификата Yoga: _______________________________________________________________
Квалификационные семинары Докторов Пак Миню и Пак Мин Чул с указанием даты двух последних::
№ сертификата, год: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Другие семинары по программе обучения (годы) __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Я хочу стать членом Международной Суджок Ассоциации
Дата заполнения : ________________________ Подпись______________________