Фото (отдельным файлом прислать на Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.)

Фамилия, имя (латинскими буквами, разборчиво):  

_____________________________________________________________________________________

ФИО (по-русски) _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Почтовый адрес (с индексом, разборчиво) ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Тел.(домашний/рабочий при отсутствии моб.) :

Mоб.тел: ____________________________________________________________________________

E-mail (эл.почта, разборчиво) : _________________________________________________________

 

Квалификационный статус : Золото Серебро Бронза (+ год присвоения) Нет (выделить или подчеркнуть):

Пример: Su Jok: золото, Моs-004-0312     2012 г.

     № сертификата Su Jok :     ___________________________________________________________    

     № сертификата Twist :     ____________________________________________________________  

     № сертификата Taiji (Sam Won Dong) : _________________________________________________

     № сертификата Smiler :   ____________________________________________________________  

     № сертификата Yoga: _______________________________________________________________    

 

Квалификационные   семинары Докторов Пак Миню и Пак Мин Чул с указанием даты двух последних::

№ сертификата, год: __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

 

Другие семинары по программе обучения (годы) __________________________________________

_____________________________________________________________________________________

 

Я хочу стать членом Международной Суджок Ассоциации

 

Дата заполнения : ________________________                Подпись______________________